一、總體情況

2022年，是全麵實施“十四五”規劃、開啟全麵建設社會主義現代化國家新征程的關鍵之年。北京市醫療保障局在習近平新時代中國特色社會主義思想指引下，在市委市政府和國家醫保局堅強領導下，弘揚偉大建黨精神，始終站穩群眾立場，堅持穩字當頭、穩中求進總基調，牢牢把握推動醫療保障高質量發展主題，統籌疫情防控和醫保發展，完善製度體係，持續深化改革，狠抓管理服務，加強基金監管，奮力創造新時代醫療保障新業績。總體看，全年承擔的各項績效任務均順利完成年度任務目標。

二、主要做法和工作成效

（一）全麵高效履職，推動首都醫療保障事業高質量發展

2022年1-11月，本市基本醫療保險參保人數保持穩定，城鎮職工參保1494萬人，同比增長0.6%；城鄉居民參保399萬人，同比增長0.3%。醫保基金運行平穩，城鎮職工基金支出1097億元，城鄉居民醫保基金支出78億元。

1.加強疫情防控，築牢醫保防線

——實施階段性企業職工基本醫療保險費緩繳政策，為中小微企業減負10.1億元，緩繳期間參保人待遇應享盡享。全麵推行“免申即享”經辦模式，減輕企業事務性負擔。

——規範核酸檢測行為動態調整核酸檢測價格。嚴格核酸檢測價格管理，各類核酸檢測機構全部執行項目統一定價，不得收取“加急費”，三次動態調整核酸檢測價格。

2.完善基本醫保製度政策，健全多層次醫療保障體係

——推動職工醫保門診共濟保障機製改革。出台職工醫保門診共濟保障機製實施辦法，提高職工門診待遇，不再設置職工醫保門診最高支付限額，2萬元以上在職職工報銷60%，退休人員報銷80%。提升職工大病保障水平，職工大病醫療保障起付標準由39525元降至30404元。改進醫保個人賬戶計入辦法，實現個人賬戶資金定向使用和家庭共濟。

——健全完善重特大疾病醫療保險和救助製度。增強本市醫療救助托底保障功能，實現醫療救助本市戶籍人員全覆蓋，醫保範圍內門診住院費用全部納入救助範圍，完善因病致貧救助機製，提高醫療救助待遇水平，推動實現基本醫保、大病保險、醫療救助一站式結算。

——完善基本保障政策。一是統一2022年度社會保險繳費工資基數上下限，確定2023年居民醫保籌資標準。二是將生育三孩女職工的生育醫療費用和生育津貼等納入生育保險支付範圍，將2021年5月31日（含）之後生育的參保未婚女職工納入生育保險支付範圍，對未婚女職工發生的生育醫療費用和計劃生育手術醫療費用予以報銷。

——加快推進長期護理保險全市試點。強化製度頂層設計，完善擴大試點實施意見等政策方案。做好重大決策風險評估，對標國家標準製定長護險失能評估標準。

——指導北京普惠健康保產品。動態調整特藥保障範圍，降低產品免賠額，提高保障水平。啟動快賠推動直賠，開通短信理賠提醒，提升服務體驗。推動建立資金運行監督機製，實現應賠盡賠。指導推出2023年度北京普惠健康保，推進參保續保工作，促進產品可持續發展。

3.持續深化醫保改革發展，提升醫保工作質效

——醫保支付方式改革穩步推進。一是強化醫保基金總額預算管理。全麵實施總額預算管理（BJ-GBI）新模式，“一院一測”精準預測醫保費用發生規律，建立以質量為核心的年終結算機製，啟動1家緊密型醫聯體試點總額預算管理。二是持續深化疾病診斷相關分組（CHS-DRG）付費改革。66家定點醫療機構推行647個病組實際付費，數據模擬範圍擴大至全市二級以上定點醫療機構。完善DRG付費激勵約束機製，出台新藥新技術除外支付和特殊病例除外支付管理辦法，合理兌現臨床價值。

——持續深化醫療服務價格改革。一是落地實施臨床診斷、物理治療等醫療服務價格項目，實現新舊項目平穩轉換。二是建立醫療服務價格動態調整機製，加強醫療服務價格宏觀管理，強化量化評估。三是加強新增醫療服務項目價格管理，明確新增醫療服務價格項目管理權限，實行價格備案及動態管理。

——推進醫保目錄動態調整。一是嚴格執行國家醫保藥品目錄。納入國家新增藥品74種，調整1826種藥品與國家一致；完善門診特殊病政策，進一步減輕群眾醫藥費負擔。二是完成第三批非國家醫保藥品目錄品種調出工作，年底實現與國家藥品目錄全麵統一。三是落實國家醫保藥品支付標準試點工作，確定27種醫保藥品按說明書進行支付。四是完成本市醫院製劑規範調整工作，將34家定點醫療機構757個醫院製劑納入本市藥品醫保報銷範圍。五是完善醫用材料報銷政策，調整醫保支付範圍的標準，提高醫保支付範圍的比例。

——持續完善醫藥集中采購工作。一是常態化製度化開展藥品集采，品種累計達到394種。平穩推動第六、第七批國采中選結果落地實施，同步做好國采協議期滿藥品接續工作；組織完成京津冀第二批藥品聯合帶量采購和本市中成藥集中帶量采購工作。二是全麵推進醫用耗材陽光采購，集采品類累計達到7類。全麵實施醫用耗材陽光掛網采購；平穩推動國家組織骨科人工關節類中選結果落地實施，同步做好國家組織冠脈支架協議期內續簽工作；組織完成京津冀“3+N”聯盟起搏器、冠脈藥物球囊、冠脈擴張球囊、人工晶體、吻合器等醫用耗材帶量采購工作。

4.強化醫保基金監管，守護基金安全

——監管機製不斷健全。落實醫保基金監管製度體係改革相關政策，完善醫保基金監管社會監督員機製，聘請社會監督員參與醫保基金監管，充分發揮社會力量參與監督作用。全麵梳理醫保行政檢查職權，製定行政檢查事項清單，加強處罰案件法製審核，規範行政檢查行為。完善查處騙保案件協作、違法線索移送、行刑行紀銜接等工作機製，深化“6+4”風險+信用事中監管模式，推進“雙隨機、一公開”監管工作。修訂行政處罰自由裁量基準，出台醫療保障領域輕微違法免罰和初次違法慎罰辦法。

——創新優化監管方式。全麵梳理醫保經辦領域風險隱患，初步建立智能審核規則庫，明確13類1.1萬條規則明細，提高審核精準度。推進醫保執法信息平台建設，建立參保人員異常就醫監控費用、頻次、行為三大類16項數據篩查規則，用好用活大數據，提升監管智能化水平。

——深化立體監管格局。一是強化日常監管。開展經辦機構全覆蓋監督檢查，及定點醫藥機構抽查複查、飛行檢查工作，通過日常監管，拒付或追回2127家定點醫療機構不合理支出1.57億元，處理違規定點醫療機構31家。二是開展專項整治。會同相關部門開展重點領域詐騙醫保基金專項整治行動，強化對基層定點醫療機構的監管，嚴查基因檢測、血液透析、骨科高值耗材領域詐騙醫保基金行為。三是加大行政執法檢查力度。對132家定點醫藥機構開展行政檢查，行政處罰6家，追回醫保基金4346.14萬元，處行政罰款1.42億元。處理違法違規人員854人，行政處罰5人，追回醫保基金781.46萬元，處行政罰款6.74萬元。

（二）紮實推進法治建設，全麵落實依法行政

一是持續做好複議訴訟、法製審查等工作。依法開展行政規範性文件合法性審查和備案32件。完成全局190餘份經濟合同法律審核。提升行政爭議化解能力，完成行政複議案件答複6件；行政訴訟案件應訴7件，無行政敗訴案件。按市人大常委會要求完成“北京市醫療保障領域立法”調研報告。二是加強行政執法規範化建設。嚴格落實行政執法三項製度規定，及時公示執法信息，A崗人員參與執法率97.06%，違法行為納入檢查率≥80%；調整優化行政處罰自由裁量基準，進一步明確投訴舉報處理流程；加強案件法製審核，製定行政處罰案件操作指引。三是積極開展普法宣傳教育。增強全員法治觀念，組織會前學法4次、市區醫保係統依法行政培訓及法治講座6次。積極開展“法律十進”進社區、進機關、進寫字樓等活動共23場。圍繞“國家憲法日”“國家安全日”“國際禁毒日”等重要節點，組織專題普法宣傳活動。四是高質量辦複80件建議提案，服務保障全國及市人大常委會、市政協組織的視察、考察、檢查及調研工作。五是深入推進“放管服”改革,推進告知承諾製，出台醫療保障政務服務事項清單，大力推行“網上辦”“掌上辦”，積極推動“一件事”協同辦理。六是紮實做好“接訴即辦”工作，全年共受理群眾訴求2.18萬件，其中12345市民服務熱線反映問題6661件，及時回應群眾訴求。七是全麵推進政務公開，不斷創新公開形式，全年累計形成5245篇媒體報道，通過局官網、微信公眾號發布各類信息共1083條；加強重要決策公開，共發布醫療保障重點工作領域信息共420條；受理並答複依申請公開事項30件，持續推進依申請公開標準化規範化建設。

（三）強化績效約束,提升績效管理效能

一是將市領導批示指示列入督查督辦台帳，堅持年初建賬、日常督導、動態監控、限期督辦，確保市委市政府決策部署落到實處。二是堅持以績效指標為切入點，編製2022年日常履職工作清單。認真梳理考核指標，細化考核措施和責任，按月梳理績效清單事項進展情況，加強分析研究，狠抓動態管理，推進績效考核各項目標有效落實到位。三是貫徹落實市委市政府關於值班和應急值守有關工作要求，嚴格落實節假日或重大會議、活動期間和重要時間節點以及重特大突發事件應對期間24小時在崗帶班值班，切實做好各類突發公共事件預防和應急處置工作。

（四）全麵預算管理，不斷提高財政資金使用效益

一是科學編製部門預算。為進一步加強預算管理，繼續聘請第三方機構，對2023年度部門預算申報的項目經費開展事前績效評估和預算評審工作，邀請市人大代表、市財政局、駐委紀檢組相關人員參與我局重點項目評估評審工作，提高預算編製的科學性和嚴謹性。二是強化預算執行和調整。加強預算執行動態監管，合理調度預算執行，支出進度符合要求。堅決落實過緊日子的要求，進一步壓減一般性支出，嚴格管理“三公經費”、會議和培訓支出。優化部門支出機構，統籌安排預算調整，有效保障各項業務工作開展。三是全麵預算績效管理。全麵推進全成本預算績效管理，建立科學、合理的財政支出績效管理機製，加強成本控製和績效考核，開展財政支出績效監控、績效評價和項目成本績效分析，提高財政資金使用效益。四是建立信息公開機製。在官方網站公開部門及二級預算單位預決算信息，自覺接受社會監督。五是做好審計監督全覆蓋。配合市審計局開展2021年度預算執行審計工作，覆蓋全局所有預算單位，進一步壓實主體責任，規範預算執行，提高財政資金使用規範性、合理性、有效性。六是推動內部監督向縱深發展。完成局“財務內控係統”建設，全麵提高內控信息化水平。開展內控風險評估、評價，不斷規範財務管理，防範化解風險，有效推進單位內部控製體係建設。

（五）全麵優化服務，增強群眾幸福感獲得感

一是有序規範定點醫藥機構動態管理。推進民生實事落地落實，完成1136家定點醫藥機構（醫療機構423家，藥店713家）新增工作，更好滿足群眾就近診療、購藥需求。增補北京大學國際醫院等10家醫療機構為A類定點醫療機構。二是有序推進互聯網診療服務，與15家醫療機構簽訂互聯網+醫保服務補充協議，積極落實“長處方”報銷、簽約老年慢性病患者“送藥上門”等惠民政策，群眾就醫購藥更加便捷。三是紮實做好醫保電子憑證推廣，激活率達74%。四是全國統一的醫療保障信息平台在本市全域上線運行，實現了費用結算、業務經辦、藥品采購等主要功能，為醫保管理服務升級提供強有力的支撐，穩步提升首都醫保標準化、信息化、智能化水平，切實為參保人提供便捷、高效、管用的醫保服務。五是門診直結工作快速推進，異地參保人員在京門診直結530.33萬人次，本市參保人員在異地門診直結155.03萬人次；門診慢特病直結試點穩步推進，本市已有60家定點醫療機構開通門診慢特病異地直結業務。住院直結工作平穩運行，異地參保人員在京住院直結92.36人次，本市參保人員在異地住院直結12.35萬人次，切實解決群眾墊資壓力大、來回奔波苦、結算時間長等痛點。

2023年是貫徹落實黨的二十大精神的開局之年，是全麵建設社會主義現代化國家的啟程之年，我局將堅決貫徹落實黨的二十大及二十屆一中全會和市委全會精神，全麵對照黨的二十大作出的各項部署以及關於醫療保障的工作要求，切實把思想和行動統一到中央和市委市政府決策部署上，紮實推進首都醫保事業高質量發展。